Metade dos Idosos Hospitalizados Necessitam da Decisão de Familiares
Jenni Laidman, 22 de janeiro de 2014
Os membros da família estão envolvidos na tomada de decisão médica para quase a metade de todos os pacientes com 65 anos ou mais que foram hospitalizados em 48 horas ou mais e que necessitaram de grandes decisões médicas, mostra estudo.
Alexia M. Torke , MD, professor assistente de medicina e pesquisador , Indiana University Center for Aging Research e do Instituto Regenstrief, Indianapolis, e colegas publicaram o estudo on-line 20 de janeiro no JAMA Internal Medicine.
Embora estudos anteriores mostraram a importância do papel na tomada de decisão do responsável familiar e/ou legal, no contexto dos cuidados intensivos. Dr. Torke e seus colegas descobriram que o envolvimento do responsável é comum em unidades de internação em enfermaria, também. Além disso, esse envolvimento aumentou com a idade do paciente e do estado mental alterado , relatam. Os pacientes admitidos a partir de asilamentos, também foram mais propensos a confiar as decisões aos responsáveis.
Funções hospitalares devem ser redesenhados para dar conta do grande e crescente papel dos responsáveis por estes idosos, apoiando-os nas suas decisões nos cuidados da saúde do idoso, escrevem os autores. No hospital, os membros da família são considerados “visitantes” no âmbito do presente estudo encontrado, em vez de participantes cruciais no cuidado de seu membro da família. Os responsáveis, muitas vezes têm dificuldade para entrar em contato com a equipe do hospital e luta para obter informações sobre o paciente. Os médicos também relatam frequentemente que tomada de decisões, com osresponsáveis, são altamente estressante.
Em um editorial de acompanhamento, Yael Schenker, MD, MAS, professor assistente de medicina da Universidade de Pittsburgh, e Amber Barnato, MD, MPH, MS, professor associado de medicina, diretor do Programa de Formação do Cientista Clínica da Universidade de Pittsburgh, Pensilvânia, diz que os resultados ilustram a necessidade de incorporar os membros da família no processo de tomada de decisão médica antes de um paciente estar em uma unidade de terapia intensiva (UTI). A tomada de decisão evolui ao longo de meses ou mesmo anos antes da admissão do paciente na UTI, escrevem eles. A decisão de retirar o tratamento de suporte de vida pode representar a última das muitas escolhas difíceis, que incluem o resposável familiar em diferentes graus . Decisões anteriores podem afetar o curso geral de uma doença, os problemas enfrentados no fim da vida, e o nível de angústia do resposável familiar. Até agora, a prevalência e o significado dessas decisões, a montante, têm recebido pouca atenção na pesquisa de tomada
de decisão.
Neste estudo observacional prospectivo, Dr. Torke e colegas examinaram a tomada de decisão médica entre os adultos com 65 anos ou mais internados em duas unidades de internação de enfermaria e de UTIs. Eles seguiram 1.083 pacientes internados por pelo menos 48 horas, onde os médicos disseram que maiores decisões médicas eram necessárias.
Os resposáveis familiares estavam envolvidos na tomada de decisões de 47,4 % do tempo (intervalo de confiança de 95% [IC], 44,4% - 50,4% ), tomou todas as decisões para os pacientes idosos em 23% (IC 95 % , 20,6% - 25,6%). Pacientes e responsáveis tomaram a decisão compartilhada em 24,4 % (IC 95% , 21,9% - 27%) dos casos.
Entre os pacientes para os quais haviam grandes decisões, 57,2% decidiram sobre os cuidados de suporte de vida, e 48,6% de decisões necessárias sobre os procedimentos e operações. Outra 46,9 % necessitaram de decisões de planejamento da alta hospitalar. Envolvimento do resposável era mais comum na UTI, em 71,1% (IC 95 % , 63,8% - 77,5 %), com 43,4% (IC 95 % , 36,1% - 51%) dos pacientes que dependiam de um representante e 27,7% (95% CI, 21,5% - 35%) a tomada de decisões com um representante legal. No entanto, 55,1 % dos pacientes com representantes legais (determinados previamente pelo paciente) foram internados em enfermarias de medicina geral, e não em uma UTI .
Pacientes com um responsável não eram mais propensos a ter sua vontade expressa por este representante ou por documentação que relate o seu desejo de final de vida no prontuário médico. Apenas 7,4% de todos os pacientes no estudo tinham um testamento em vida, e 25% tinham qualquer documentação de identificação dos seus representantes saúde. Pacientes com representantes tendem a ser mais velhos, e ainda mais frequente, se o paciente tiver 85 anos ou mais (odds ratio [ OR] , 6,40 , 95% CI, 3,21 -12,75 ) em comparação com pacientes com idade entre 65 a 69 anos. Os representantes foram mais frequentes, quando o paciente foi admitido a partir de uma casa de repouso (OR , 1,61 , 95% CI , 0,81-3,18 , P < 0,001 ), e as chances de ter um representante eram 10 vezes maiores entre os pacientes com um estado mental alterado (OR , 10,54 , IC 95%, 6,51-17,06 , P < 0,001 ).
Mais da metade dos representantes eram filhas (58,9%). Os filhos eram representantes de 25% dos idosos, e os cônjuges desempenhando esse papel em 20,6 % dos casos. Pacientes com representantes tendem a ter um tratamento mais complexo, com uma maior utilização de ventiladores (2,5% para aqueles sem os responsáveis; 13,2% para os pacientes com responsáveis, P < 0,001 ) e nutrição artificial (1,7% vs 14,4% para pacientes com responsáveis, p < 0,001 ) e maior tempo de internação (média de 6 dias para os que não têm responsáveis e 7 dias para aqueles com, P < 0,001 ). Os pacientes com responsáveis tiveram mais frequentemente alta para uma instituição de cuidados de longa permanência (21,2% para aqueles sem representantes em comparação com 40,9% para aqueles com, P < 0,001) e tiveram maior mortalidade hospitalar ( de 0% para aqueles sem substitutos vs 5,9% para aqueles com , P < 0,001).
Estes resultados são um alerta para pensarmos e desenvolvermos estratégias para apoiar decisões de um representante legal, antes de chegar a adultos mais velhos na UTI, diz Dr. Schenker e Dr. Barnato. Eles aconselham que as perguntas sobre as preferências dos idosos, na tomada de decisão, devem ser parte da rotina de internação. Além disso, pedir aos pacientes: "Quem você gostaria que tomasse as decisões por você, se você não fosse capaz de fazê-las? " os autores sugerem que os médicos perguntem: " Quem você gostaria de ser envolvido nas decisões sobre seus cuidados? e "Como você gostaria que nós nos envolvêssemos?" As respostas a estas perguntas devem ser parte do registro eletrônicomédico, a fim de fornecer o contexto para as diretivas antecipadas, e de ter a informação amplamente disponível se muitos médicos estão envolvidos no cuidado do paciente, os autores escrevem.
Dr. Schenker e Dr. Barnato relatam que os médicos precisam ser treinados para se comunicarem com os pacientes sobre estas questões, e essas habilidades de comunicação devem ser consideradas parte do núcleo de competência de um médico. Eles observam que as habilidades de comunicação ensinadas na UTI podem não serem aplicadas em outros ambientes hospitalares. Observando que o estudo constatou, que as decisões nas primeiras
48 horas de internação estão associados com de maior intensidade nos cuidados posteriores e mortalidade subseqüente. Os autores escrevem que os representantes precisam entender o contexto da trajetória da doença geral do paciente e as metas, contrariando o que eles chamam de tomada de miopia, a tendência a considerar as decisões e os resultados de curto prazo, em vez de os de longo prazo ....
Incidindo sobre os objetivos do tratamento, à luz dos desejos do paciente, reconhecendo explicitamente a inevitabilidade da mortalidade e de apoio as conversas aos familiares sobre as formas de morrer, pode levar representantes a fazer escolhas diferentes que, em última análise, são menos onerosos para o paciente e para a família, eles concluem.
JAMA Intern Med . Publicado online em 20 de janeiro de 2014 .
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